«بهداشت و درمان برای همه»
Thu 19 05 2022
دکتر عباس طاهری
می گویند مردم ایران در سال 1357 خورشیدی فریب وعده آب و برق مجانی را خوردند، از تمدن بزرگ روی برگرداندند و کشورشان را صدها سال به واپس راندند.
گردش کارها در این چهار دهه ما را چنان دشمن شاد کرده است که ناگزیریم این طعنه ها را هم بی جواب بگذاریم. اما اگر تاریخ را جدی بگیریم، جای چندانی برای این شوخی های بی نمک باقی نمی ماند. بررسی جدی تاریخ نیز هنگامی امکان پذیر می شود که چشم انداز درازمدت آن آشکار شده باشد. در این چشم انداز مردم ایران در صدوپنجاه سال گذشته دوبار دست به انقلاب زده اند.
در نوبت اول، انقلاب ناتمام مشروطیت عصر دموکراسی های پارلمانی را در قاره آسیا افتتاح کرد، و راه را برای تمرین دموکراسی در ایران گشود. این برآمد در محاصره استعمار روس و انگلیس، و در بستر نارسایی های داخلی فرونشست، اما پیام مردم را بگوش بازیگران سیاست رساند: ما هنگامی آرام می گیریم که به خواسته هایمان دست یابیم. رضاخان با وعده نوسازی کشور در راستای اهداف مشروطه خواهان از جمهوری خواهی به پادشاهی رسید، به یاری متجدّدانِ اصلاح طلب پاره ای از وعده هایش را عملی کرد، قرارداد استعماری نفت دارسی را که پایانِ قریب الوقوعِ آن نویدبخشِ آزادی ایران بود، تمدید و به عنوان اُجرت، نخستین دارایی نجومی را در تاریخ معاصر ایران انباشت کرد.
انقلاب دوم با جنبش ملی شدن نفت آغاز شد. مردم ایران اینک خواستار آن بودند که دارایی های ملی را در اختیار بگیرند و در راه پیشرفت واقعی کشور سرمایه گذاری کنند. تصویب قانون ملی شدن نفت در 29 اسفند 1329 خورشیدی نخستین گام تاریخساز در راه فروپاشی استعمار در ایران بود. ایران نخستین کشور نفت خیز در خاور میانه بود که منابع نفت و گاز خود را به مالکیت مردم درآورد. کودتای 28 مرداد 1332 سدی در برابر اجرای این قانون ساخت که 25 سال دوام آورد. در این دوونیم دهه، جنبش پایداری مردم هرگز از پا ننشست. در یک دهه پایانی آن حتی پیشاهنگان جنبش به ناگزیر دست به سِلاح بردند. انقلاب 1357 خورشیدی در درجه نخست یک پَداکودتا بود. تاریخ نگارانی که رابطه بهمن 57 با مرداد 32 را نادیده می گیرند، یا پرده پوشی می کنند، از درک منطق روشنِ جریانِ تاریخ درمی مانند، و به ناگزیر به نتیجه گیری های شوخی وار می رسند.
انقلاب ناکام بهمن 1357 خورشیدی در ادامه انقلاب مشروطیت و جنبش ملی شدن نفت صورت گرفت. مانند آن دو، خواستار استقلال و آزادی بود، اما افزون بر آن ها شعاری را که 25 سال در گلوی مردم خفه شده بود، سر می داد: عدالت اجتماعی. معنای روشن این شعار این بود که درآمد نفت که از دیرباز به مالکیت مردم درآمده است، می بایست در راه سازندگی کشور، افزایش درآمد مردمِ فرودست، و تأمین آموزش، بهداشت و درمان و خانه سازی برای همه ایرانیان سرمایه گذاری شود. آنان که از این برنامه کلان و آینده ساز تنها وعده آب و برق مجانی را شنیده اند، خود را به نِسیان تاریخی زده اند تا بلکه کشور را به بهایی هرچه نازلتر بازخرید کنند.
بستهِ خواست های مردم ایران در انقلاب بهمن 1357 خورشیدی همان است که در کشورهای پیشرفته «برنامه دولت رفاه ملی» خوانده می شود. در سال 2000 میلادی، کارشناسان سازمان ملل متحد بیشترِ این خواسته ها، ازجمله «بهداشت و درمان برای همه» را بعنوان «برنامه پیشرفت هزاره کنونی» در راه تأمین «توسعه پایدار» (sustained development) برای کشورهای رشد یابنده تجویز کردند (7). از آنجا که کلی گویی برای مجاب کردن مدعیان کافی نیست، در این جستار ما همین یک خواسته را زیر ذره بین پژوهش قرار می دهیم و چگونگی طرح و تلاش های نیمه کاره برای عملی شدن آن را دنبال می کنیم تا روشن شود که مردم برای دگرگونی های بنیادیِ جامعه ایران دست به انقلاب زدند.
پیوند «بهداشت و درمان همگانی» با حقوق بشر
«بهداشت» به معنای عام پیشگیری از همه عوامل و آسیب هایی است که سلامت تنانی و روانی مردم را تهدید می کنند، در حالی که «درمان» دربرگیرنده همه تدابیر و اقداماتی است که برای بازسازی تندرستی اتخاذ و اجرا می شود. لازمه تندرستی در درجه نخست برخورداری از درآمد کافی برای تأمین خوراک و پوشاک و خانه و آموزش عمومی و بهداشتی است. نیاز مردم در این زمینه ها چنان مبرم بوده است که تدوین کنندگان قانون اساسی ناگزیر بوده اند تأمین مجموعه آن ها را از وظایف فوری دولت بدانند. در بند یکم از اصل 43 قانون اساسی اهداف برنامه ای دولت های آیندهِ ایران چنین تعریف شده اند:
«تأمین نیازهای اساسی: مسکن، خوراک، پوشاک، بهداشت، درمان، آموزش و پرورش و امکانات لازم برای تشکیل خانواده برای همه» (8).
«بهداشت و درمان همگانی» از آن رو اهمیت پایه ای دارد که پاسداری از والاترین حقوق بشر، یعنی «حق زندگانی» را تضمین می کند. یادآوری می کنیم که در اعلامیه جهانی حقوق بشر و در قوانین اساسی همه کشورهای پیشرفته، «حق حیات» بنیادی ترین و فراگیرترین حق انسانی خوانده می شود، بگونه ای که دیگر حقوق تابع آن هستند.
در بند 2 ماده 21 اعلامیه جهانی حقوق بشر آمده است: «هر کسی حق دسترسی برابر به خدمات عمومی در کشور خویش را دارد.» (1) «تأمین اجتماعی» یکی از خدمات بنیادی عمومی است که دولت و نهادهای مدنی و خصوصی به مردم ارائه می دهند. البته نه از متن قانون اساسی جمهوری اسلامی و نه از شیوه اجرای مفاد آن چنین برنمی آید که تدوین و اجرا کنندگان آن به دیدگاه های فلسفی بالا پایبند بوده باشند. اما آنان که با جوّ آرمانخواهی نخستین سال های پس از انقلاب آشنا بوده اند، نیک می دانند که در آن برهه نویسندگانِ قوانین در گفتار و نوشتار از هیچ تعهدی نسبت به برآورد خواست های مردم فروگذار نمی کردند. در چنین جوّی، قانون اساسی جمهوری اسلامی حتی راه و روش اجرایی «بهداشت و درمان همگانی» را نیز تعیین کرده است. در اصل 29 قانون اساسی آمده است:
«برخورداری از تأمین اجتماعی از نظر بازنشستگی، بیکاری، پیری، ازکارافتادگی، بی سرپرستی، درراه ماندگی، حوادث و سوانح، نیاز به خدمات بهداشتی درمانی و مراقبت های پزشکی به صورت بیمه و غیره، حقی است همگانی. دولت موظف است طبق قوانین از محل درآمدهای عمومی و درآمدهای حاصل از مشارکت مردم، خدمات و حمایت های مالی فوق را برای یک یک افراد کشور تأمین کند.» (8)
به این ترتیب، بنا به نصّ صریح قانون اساسی، نهادهای اجرایی کشور وظیفه دارند که «بهداشت و درمان همگانی» را از راهِ «بیمه های همگانی» تأمین کنند. برای دستیابی به این هدف، «سازمان تأمین اجتماعی» که پیش از انقلاب بخشی از وزارت بهداری شمرده می شد، گسترش یافته و با امکانات تازه ای تجهیز شده، و ماموریت یافته است که به صورت سازمان مستقلی در جوار «وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی» قوانین و آیین نامه های مربوطه را جامه عمل بپوشاند (2).
برای تأمین هزینهِ خوراک و پوشاک و مسکن برای مردم کم درآمد، چنان که در بند یکم از اصل 43 قانون اساسی آمده است، تا سال 1389 خورشیدی هیچ اقدام تازه ای انجام نگرفته بود. در این سال همزمان با کاهش سوبسید دولتی به فرآورده های نفتی و افزایش بهای این محصولات در بازار، دولت تصمیم گرفت در چهارچوب اجرایِ قانونِ تازه تصویب «هدفمند کردنِ رایانه ها»، نیمی از درآمد خویش از این محل را بعنوان یارانهِ آشکار به مردم بازگرداند. برای این کار «سازمان هدفمندی رایانه ها» پدید آمد. در سال 1392 هزینه لازم برای اجرای قانون در تبصره 21 قانون بودجه گنجانده شد. مردم بزودی رایانه را بخشی از سهمِ خود از درآمد نفت دانستند و خواستار افزایش آن شدند. یارانه در ایرانِ امروز کارکردی مانند حقوق بیکاری یا کمک هزینهِ دولتی دارد. افزون بر این، بخش هایی از مردم کم درآمد زیر پوشش کمک های مالی نهادهایی چون بنیاد شهید و کمیته امداد امام یا نهادهای مدنی نیکوکاری قرار دارند.
پایه های فلسفی و اقتصادی تأمین اجتماعی
پایه فلسفی ـ اخلاقی تأمین اجتماعی اصل همبستگی و نوعدوستی است. فلاسفه و اصلاح طلبان اجتماعی ضرورت اجرایی این اصل برای پاسداری از سلامت جامعه و رشد پایدار آن، از دیدگاه های گوناگون اما با برهان های کم یا بیش همانند، اثبات کرده اند. در اصطلاح قانونگزاری اسلامی این آموزه را «اصل کفالت» یا مسئولیت متقابل افراد جامعه در برابر یکدیگر می نامند (9). ماده دوم قانون اساسی جمهوری اسلامی، «همبستگیِ ملی» را یکی از اصول پایه ای نظام می داند (8). پایه اقتصادی تأمین اجتماعی که از همبستگی افراد جامعه سرچشمه می گیرد، «بازتوزیع درآمد ملی در راه برقراری عدالت اجتماعی» است (9).
در کشورهایی که درآمد دولت بطور عمده از محل مالیات بر تولید، خرید و فروش و خدمات کسب می شود، نظریه پردازان و احزاب سیاسی بر سرِ آن که چه مقدار از درآمد دولت باید صرف «تأمین اجتماعی» شود، اختلاف نظر دارند. محافظه کاران و لیبرال ها که با هرگونه دخالت دولت در اقتصاد مخالفند، خواستار کاهش تعهدات مالی دولت برای تأمین اجتماعی هستند. سوسیال دموکرات ها از افزایش بودجه اجتماعی دولت دفاع می کنند. در دهه های اخیر، نئولیبرال ها بطور فعال هزینه های اجتماعی دولت در کشورهای پیشرفته را کاسته اند. این سیاست در آغاز همه گیری کووید ـ 19 در بهار 2020 مایه غافلگیری نظامِ بهداشت و درمان و افزایش چشمگیر تلفات این بیماری در بیشتر این کشورها، بویژه ایالات متحده و انگلستان، شد.
در کشورهایی که درآمد دولت بطور عمده از محل فروش منابع ملی زیرزمینی کسب می شود، از لحاظ نظری جایی برای ستیزه های سیاسی میان محافظه کاران و اصلاح طلبان وجود ندارد، چون منابع زیرزمینی مِلک مُشاعِ همه مردم شمرده می شوند، و درآمدِ آن ها باید در درجه نخست صرف برآورد نیازهای مردم بشود. برای نمونه در کشور نروژ که از منابع نفت و گاز سرشاری برخوردار است، بخش بزرگی از درآمدِ ملی بکار تأمین خدمات عمومی و اجتماعی گرفته می شود، و باقی یا پس انداز می گردد یا در طرح های سودآور داخلی و خارجی سرمایه گذاری می شود. سرمایه داران صنعتیِ پردرآمد مالیات بالایی می پردازند، اما در عوض از خدمات عمومی دولتی، بویژه تربیت نیروی کارِ ماهر، سود می برند. در نتیجه، بیکاری از دیگر کشورهای اروپایی به مراتب کمتر است. با این سیاست، هم فقر ریشه کن شده است، و هم درآمدِ اضافی برای نسل های آینده کنار گذاشته می شود تا درصورت ته کشیدن منابع نفت و گاز از آن بهره ببرند.
مردم ایران با ملی کردن صنایع نفت و گاز در سال 1329 خورشیدی یک بار برای همیشه تصمیم گرفته اند که ثروت زیرزمینی خویش را در راه پیشرفت کشور، رفاهِ مردم، و تأمین بهداشت و درمان، آموزش و مسکن برای همه خرج کنند. بیش از 60% اقتصادِ ایران وابسته به نفت است، و نزدیک به 80% صادرات آن را کالاهای نفتی تشکیل می دهد. سرمایه گذارانِ ایران از آنجا که از خدمات دولتی و تعرفه گمرکی بهرهِ کلان می برند و مالیات سنگین نمی پردازند، از نظر اقتصادی و اخلاقی حق دخالت در سیاست های برنامه ای کشور را ندارند. دولت های ایران از آنجا که بویژه از زمان چهاربرابرشدن بهای نفت در بازار جهانی در سال 1974 میلادی، دریافت مالیات متناسب با درآمد از اشخاص حقیقی و حقوقیِ پردرآمد را بحالت تعویق درآورده اند، تعهدی در برابر خواست های آزمندانه آنان ندارند، و بیش از همه باید در برابر مردمی پاسخگو باشد که آنان را بکار اداره اموالِ خویش گماشته اند.
این بحث نشان می دهد که ملی کردن صنعتِ نفت بنیادهای استواری برای رفاه ملی و پیشرفتِ کشور بنا گذارده است. در قلمرو فلسفه تأمین اجتماعی باید گفت که این دستاوردِ تاریخیِ فداکاری های مردم، سازوکارهای ایجاد دولت رفاهِ ملی در ایران را، در مقایسه با بیشترِ کشورهای صنعتی، وارونه کرده است. در ایران، هزینه های تأمین اجتماعی نه از راه کسب مالیات از صاحبان صنایع و بازرگانان، بلکه از سهمِ مردم از درآمدِ نفت پرداخت می شود. در این معادله، سیاست های لیبرالی و نولیبرالی که خواهان واریز دارایی مردم به حساب گردانندگان اقتصاد بازار هستند، محلی از اِعراب ندارند. جای شگفتی است که نظریه پردازانِ اجتماعی و اقتصاددانانِ ما در دهه های گذشته به این سازوکارهای ویژه ایران و دیگر کشورهای نفت خیز بی اعتنا مانده اند، و با ترجمهِ آثارِ اقتصاددانان کشورهای مالیات بگیر از الگوهای کلاسیک رشد صنعتی در باختر الگوبرداری و آن را به زمامدارانِ ما توصیه می کنند. با این روش آنان، خواسته یا ناخواسته، به جای آن که از دولت بخواهند که درآمد مردم را صرف برآوردِ نیازهای مردم کنند، در تلاش آنند که رانت خوارها و باجگیران نفتی ایران را قانع کنند که مرحمت فرموده همه دارایی های مردم را به جیب نزنند و اندک وجوهاتی را برای پرداخت صدقه باقی بگذارند.
بیمه ها، کمک هزینه ها و تأمین اجتماعی
بیمه (assurance یا inssurance )، نظامی از تدابیر قانونی و و قراردادهای اقتصادی است که پاسداری از جان و مال افراد را در برابر حوادث و خطراتی که بیم وقوع آن ها می رود، تضمین می کند. رایج ترین بیمه ها عبارتند از 1 ـ بیمه بیماری 2 ـ بیمه ازکارافتادگی در نتیجه بیماری یا سوانح 3 ـ بیمه بیکاری و زایمان 4 ـ بیمه بازنشستگی. بیمه ها تنها بخشی از تأمین اجتماعی (social security) رادر برمی گیرند. بخش دیگر، پرداخت کمک هزینه دولتی و تضمین درآمد کافی برای زندگی شایستهِ کسانی است که درآمدی ندارند، یا درآمدشان کاهش یافته یا قطع شده است (9).
نخستین نهاد بیمه دولتی در ایران پس از تصویب «قانون بیمه های سوانح برای کارگرانِ راه آهن» در سال 1309 خورشیدی پدید آمد. در سال 1315 قانون تشکیل «صندوق احتیاطِ کارخانجات» و در سال 1322 «قانون بیمه های کارگری» به تصویب رسیدند. سرانجام دکتر محمد مصدق در سال 1331 با استفاده از اختیارات فوق العاده خویش «قانون بیمه های اجتماعی» را به تصویب رساند. «سازمان تأمین اجتماعی» که برای اجرای این قانون تشکیل شد، از سازمان های تابعه وزارت بهداری بود (9). پس از انقلاب، «سازمان تأمین اجتماعی» از «وزارت بهداشت و درمان و آموزش پزشکی» استقلال نسبی یافت و با اختیارات گسترده تر و تجهیزات بیشتر اجرای قانون بیمه های چهارگانه برای پردازندگان حق بیمه بعهده گرفت. حق بیمه در ایران برابر سی درصد حقوق کارکنان است که 23% آن را کارفرما و 7% آن را بیمه شدگان می پردازند. اگر سلامت کسی آنقدر صدمه ببیند که درآمد او به یک سوم یا کمتر از درآمدِ دوران تندرستی برسد، از کارافتاده شمرده می شود. جدول محاسبه درجات از کارافتادگی در نتیجه صدمات کاری در ایران (2) بگونه ای تنظیم شده است که منافع کارکنان را بهتر از جداول مشابه در کشورهای اروپایی تأمین می کند.
«سازمان تأمین اجتماعی» 40 میلیون نفر را زیر پوشش دارد. تخمین زده می شود که نیمی از 43 میلیون نفر بازمانده جمعیت ایران که بطور عمده مردم نادار را دربرمی گیرد، از هرگونه پوشش بیمه درمانی محروم هستند. پاسداران، نیروهای انتظامی و نظامیان از خدمات درمانیِ ویژه خویش بهره مند می شوند. مردمی که از استطاعت مالی کافی برخوردارند، از خدمات پزشکانِ بخش خصوصی استفاده می کنند.
تنها کمک هزینه ای که «سازمان تأمین اجتماعی» به بیمه شدگان می پردازد، «حق عائله مندی» است که شامل کمک هزینهِ ازدواجِ نخست و کمک هزینه تولد دو فرزندِ نخست است. کمک هزینه ازدواج برابر یک ماه حقوق و کمک هزینه اطفال برابر سه ماه حداقلِ حقوق در ماه است (2). تا سال 1389 خورشیدی، پرداخت کمک هزینه به مردم فرودست به نهادهای غیردولتی چون «بنیاد شهید» و «کمیته امداد امام» سپرده شده بود. افزون بر آن، برخی انجمن های خیریه و نهادهای مدنی چون سازمان های مردم نهادِ نیکوکاری نیز بکار یاری رسانی به مردم نیازمند می پرداختند.
چنان که گفتیم، از سال 1389 «سازمان هدفمندی یارانه ها» برای جبران زیان ناشی از بالابردن بهای فرآورده های نفتی به مردم یارانهِ سرانه می پردازد، و مردم این پرداختی را سهم خود از داراییِ ملیِ نفت می شمارند. مبلغ این یارانه 45500 تومان برای هر فرداست. در سال 1993، دولت یازدهم پس از افزایش دوباره بهای فرآورده های نفتی که این بار با ناآرامی های گسترده و خشونت کم سابقه در فرونشاندن آن ها همراه بود، پرداخت یارانه معیشتی (in-kind subside) برای خرید کالاهای اساسی را بر مبلغ بالا افزود. مبلغ یارانه معیشتی که تنها به افراد نیازمند پرداخت می شود، در آغاز 55000 تومان برای هرفرد بود. تا اواخر سال 2021 میلادی، 78 میلیون ایرانی یارانه نقدی دریافت می کرده اند. در سال 2022 این رقم به 72 میلیون نفر رسید. از میان آنان نزدیک به 60 میلیون نفر یارانه معیشتی نیز دریافت می کرده اند. انتظار می رود که به مرور زمان دریافتی 18 میلیون نفری که بخاطر برخورداری از درآمد کافی یارانه معیشتی دریافت نمی کنند، قطع، اما یارانه دیگران افزایش یابد. در گام نخست، در اردیبهشت سال 1401 خورشیدی، به موجب تبصره ۱ قانون بودجهِ این سال، مجموع یارانه برای دهک‌های کم درآمد اول تا سوم جمعیت نفری ۴۰۰ هزار تومان، و برای دهک‌های پردرآمد ترِ چهارم تا نهم، نفری 300 هزار تومان تعیین شده است. ده درصد از مردم که پردرآمد شمرده می شوند، یارانه دریافت نمی کنند (5).
فراز و نشیبِ تأمین اجتماعی در ایران
پس از انقلاب، تحقق خواست مردم برای تأمین «بهداشت و درمان همگانی» یکی از آماج های اصلی دولت موقت شمرده می شد. دکتر کاظم سامی، وزیر بهداری و یکی از خوشنام ترین چهره های مردمیِ دولتِ مهندس بازرگان، دستیابی به این هدف را در صدر برنامه های خود قرار داده بود. طرحِ «طب ملی» (national health) که او خود تدوین کرده بود، می بایست گام نخست در راه دستیابی به آن باشد. این طرح بازتاب نویدبخشی در میان بسیاری از کارشناسان و نظریه پردازانِ وقت جمهوری اسلامی داشت. در خرداد 1358 خورشیدی، به ابتکار دانشجویان دانشکده پزشکی دانشگاه شیراز، سمیناری زیر عنوان «بررسی مسایل طب
گزارشِ سمینار کارشناسان برای بررسی طرح طب ملی در خردادماه 1358.
ملی و مردمی» تشکیل شد. در میان دانشجویانی که ابتکار تشکیل این نشست را داشتند، نام دکتر مصطفی معین، وزیر علوم بعدی در دولت های هاشمی رفسنجانی و خاتمی بچشم می خورد.
دکتر کاظمِ سامی و دکتر ابوالحسن بنی صدر که در آن زمان نظریه پرداز طراز نخست مسایل اقتصادی و اجتماعی جمهوری اسلامی بشمار می آمد، از جمله شرکت کنندگان در این سمینار بودند. کارشناسانِ این سمینار طرح «طب ملی» را با نظر موافق بررسی کردند. نتایج نشست نیز در کتابی با همان عنوان به چاپ رسید (نگاره بالا). با استعفای دولت مهندس بازرگان و سپس آغاز جنگ ایران و عراق، این طرح پشتیبانی اجرایی خود را از دست داد.
پس از وقایع اسفبار دهه 1360 و پایان جنگ ایران و عراق، تناسب نیروهای سیاسی در ایران بسود دسته بندی هایی که دارایی های نفتی را غنیمتِ جنگی خویش می پنداشتند، تغییر کرد. در دهه 1370 بخشی از روشنفکران دینی خواستار اصلاح امور از راه گسترش آزادی های سیاسی شدند. آنان اما از برخورد با نیاز به بازتوزیع درآمد ملی بسود مردم احتراز می کردند. در دوران 8 ساله ریاست جمهوری آقای محمد خاتمی در سال های 1376 تا 1384، هیچ اقدام مهمی برای کاهش نابرابری های فزایندهِ درآمدها صورت نگرفت. بی اعتنایی های اصلاح طلبان به نیازهای معیشتی شهروندان، پایگاه مردمیِ آنان را کم توان کرد و راه را برای نیروگرفتن عوامفریبانی گشود که سهمی از «سفره رنگین انقلاب» را به مردم وعده می دادند. در دوران ریاست جمهوری محمود احمدی نژاد، سال های 1384تا 1392، درآمد نفت در برهه ای از زمان تا مرز 80 میلیارد دلار در سال بالا رفت. بموازات آن اما فساد در دستگاه دولتی نهادینه شد، دارایی های مردم میان بازرگانان، بانکداران و کارخانه داران و سران فاسد دستگاه دولتی توزیع، و تنها سهم ناچیزی از آن بنام یارانه یا «کمک بلاعوض» به درآمد مردم افزوده شد.
شاید مهم ترین پیشرفتی که در جمهوری اسلامی در راستای تأمین «بهداشت و درمان همگانی» انجام گرفته است، تربیتِ انبوهِ پزشک در دانشگاه های ایران بود که پس از دودهه به کمبود مزمن پزشک در ایران پایان داد. به موازات آن اما، بخش بزرگی از پزشکان دانش آموخته ایران از جمله بخاطر نابسامانی های اجتماعی، ناامنی و عدم امکان پیشرفت حرفه ای از کشور مهاجرت کردند. با وجود افزایش شمار واحدهای درمانی از مطب و درمانگاه تا بیمارستان ها، مشکل کمبود پزشک و متخصص در نقاط محروم کشور همچنان لاینحل مانده است.
در سال 2000 میلادی، کارشناسانِ سازمان ملل متحد، با توجه به تجارب کشورهای هموند در سده بیستم، طرح تازه ای برای بهبود بهداشت و درمان در کشورهای رشدیابنده پیشنهاد کردند که در آن بیمه های درمانی نقشِ بارزتری داشتند. دولتِ آقای حسن روحانی با الهام از این پیشنهادها در سال 1993 «طرحِ همگانی سلامت» را تهیه و به اجرا گذارد. هدف این طرح آن بود که شمار بیمه شدگان را افزایش دهد، و با گسترشِ شبکه پزشکان خانواده، درمانگاه ها و بیمارستان های دولتی و نیز بهره گیری بهینه از خدمات پزشکان متخصص و بخش خصوصی کیفیت خدمات درمانی به تودهِ مردم را بهبود بخشد. برای اجرای این طرح، بودجه ای به مبلغ 12 هزار میلیارد تومان اختصاص داده شد که 5.7 هزار میلیارد آن از محل هدفمندی رایانه ها فراهم آمد. در جریان اجرای طرح تا پایان سال 1994 ، شمار بیمه شدگان افزوده شد و چهار میلیون نفر «بیمه تکلیفی» دریافت کردند. شمار بیمارستان های مشمول طرح 4 برابر، و شمار پزشکان مقیم در آن ها 17 برابر شد. دستمزدهای پزشکان نیز بالا رفت. بیماران بخش اندکی از هزینه درمان و دارو را بعهده می گرفتند، و بقیه آن را بیمه ها را می پرداختند. پس از دو سال، کمبود بودجه اجرای «طرح همگانی سلامت» را که در زمان خود هم ارزِ «بیمه های باراک اوباما» در ایالات متحده خوانده می شد، با دشواری های روزافزون مواجه کرد. افزایش هزینه خدمات درمانی بیش از آن بود که پیش بینی شده بود. بیمه ها توانایی پرداخت هزینه های درمانی به پزشکان، واحدهای درمانی، داروخانه ها و موسسات فروشنده تجهیزات پزشکی را نداشتند. عدم آشنایی مسئولان، عدم اعتماد پزشکان، افزایش بارِ کارهای دفتری و فسادِ مالی در وزارت بهداری به شکستِ طرح یاری رساندند (5). بهبود وضع مالی دولت در سال های اجرای برجام، 1397 ـ 1394، نیز نتوانست «طرح همگانی سلامت» را نجات دهد.
پس از خروج ایالات متحده از برجام در سال 1397 خورشیدی و تشدید بحران اقتصادی، دولت ایران به جای تلاش برای کسب درآمدهای مالیاتی از نوکیسگان برای جبران کسری بودجه، به حراج کارخانه های دولتی و وامگیری از بانک ها و «سازمان تأمین اجتماعی» و «صندوق بازنشستگی کشوری» روی آورد. در سال های اخیر بدهی های دولت به دو نهادِ اخیر به صورت تصاعدی افزایش یافته است، و این نهادها نیز از پرداخت بموقع حقوق بازنشستگان و پرداخت هزینه های درمانی درمانده اند. بحران ناشی از این سیاست های نامردمی، آیندهِ تأمینِ اجتماعی در ایران را با ابهام روبرو کرده است.
فرآورده های نفتی در ایران از دیرباز به بهایی بسیار کمتر از قیمتِ آن ها در بازار جهانی به فروش می رسند. بزرگترین مصرف کننده انرژیِ ارزان توده مردم هستند که از آن برای سوخت و ترابری بهره می گیرند. تفاوت دو بهای داخلی و خارجی نفت و گاز و بنزین، سوبسید یا رایانه پنهان شمرده می شود. در سال 2010 حجم رایانه پنهان در ایران به 50 میلیارد دلار رسیده بود (3) و اینک پیرامون 63 میلیارد دلار تخمین زده میشود (6). سیاست انرژی ارزان اگرچه بسود مردم نیز هست، اما موجب اعتیاد صنایع به مصرف فراوان انرژی و آلودگی زیستبوم می شود. از این رو کارشناسان توصیه می کنند که یارانه پنهان بتدریج کاهش یابد (4). آنان وفاق دارند که برای جلوگیری از افزایش نارضایی، بخشی از درآمد دولت از کاهش یارانه پنهان باید بصورت رایانه آشکار به مردم برگردانده شود. در سال 1400 خورشیدی، در وا کنش به افزایش بی رویه بهای مایحتاج عمومی، دولتِ سیزدهم و مجلس شورای اسلامی هریک مبلغی را بعنوان رایانه معیشتی برای پرداخت به مردم کم درآمد یا میان درآمد در نظر گرفتند که سپس تر با یارانه نقدی یک کاسه شدند (5).
یکی دیگر از شگفتی های تاریخ معاصر ایران آنست که هیچ یک از نیروهای سیاسی بطور جدی خواهان پرداخت کمک هزینه به مردم کم درآمد نبوده اند، و این رویهِ یاری رسانی به مردم بطور کم یا بیش بطورِ خودبخودی به موازات افزایش بهای فرآورده های نفتی به ابتکار دولتِ پردرآمدِ نهم ـ دهم پدید آمده است. آقای احمدی نژاد اصرار داشت که رایانه بخشی از درآمد نفتی همه مردم ایران است که باید بطور مساوی به همه مردمِ ایران، از دارا تا نادار، پرداخت شود. دولت یازدهم آقای روحانی در آغاز با بی میلی به پرداخت رایانه نقدی ادامه داد. در سال 1993 بهای فرآورده های نفتی دوباره افزایش یافت، و از جمله بهای بنزینِ سهمیه ای از لیتری 400 تومان به 700 و در بازارِ آزاد به هزار تومان رسید (5). این افزایش با اعتراض سراسری و شورش خونین مردم روبرو شد. دولت آقای روحانی سراسیمه اعلام کرد که بخشی از این افزایش بها نیز به صورت رایانه معیشتی به مردم کم درآمد بازگردانده می شود. چنان که در بالا آمد، در آغاز همه مردم از رایانه نقدی سهم مساوی می بردند، اما بتدریج بیش از 6 میلیون نفر بخاطر بی نیازی از دریافت آن خودداری کردند. رایانه معیشتی اما از ابتدا به بخشی از جمعیت که از درآمد کمتری برخوردار است، پرداخت شد. با این ترتیب پرداخت رایانه آشکار به مردم، کارکردی مانند پرداخت حقوق بیکاری یا کمک هزینهِ کاهش درآمد یافته است. از سال 1400 خورشیدی نهادهای دولتی اقداماتی را برای شناسایی مردم کم درآمد و تفکیک آنان از کسانی که درآمد بیشتر یا بالایی دارند، آغاز کرده اند تا سامان پایداری برای پرداخت رایانه ها فراهم آید. اگر چه پایه های قانونی این شناسایی ها و پرداخت ها هنوز روشن و تحکیم نشده اند، اما بعید است که دولت های آینده بتوانند آن ها را لغو کنند. به وارون، انتظار می رود که پرداخت رایانهِ آشکار متناسب با نیازِ مردم و افزایش بهای کالاها افزایش یابد تا آنجا که برای زندگی شایسته و آبرومندِ فرودستان کفایت کند. چنین می نماید که مردمِ ایران توانسته اند با پافشاری خویش، بازپرداخت بخشی از درآمدهای نفتی به نیازمندان را به صورت بخشِ ثابتی از خدمات اجتماعی در قانونی نیمه نوشته بگنجانند. آنان اما برای کسب این دستاوردِ بزرگ بهای سنگینی پرداخته اند.
مراجع:
1ـ اعلامیه جهانی حقوق بشر، ویکی پدیا، دانشنامه آزاد، تورینه جهان گستر.
2 ـ مجموعه قوانین و مقررات تأمین اجتماعی، تهران، سازمان تأمین اجتماعی، 1371.
3 ـ مسرّت، محسن، ساختار و ویژگی های الگوی مصرف انرژی در ایران، در: مسرّت، محسن، اقتصاد سرمایه داری، هژمونی امریکا و منابع فسیلی، تهران، نقد فرهنگ، 1395، ص 485 ـ 449.
4 ـ مسرّت، محسن، اصلاح قیمت ها و هدفمند کردن یارانه حامل های انرژی، در: مسرّت، محسن، اقتصاد سرمایه داری، هژمونی امریکا و منابع فسیلی، تهران، نقد فرهنگ، 1395، ص 521 ـ 492.
5 ـ مطبوعات ایران.
6 ـ میرکاظمی، مسعود، رئیس سازمان برنامه و بودجه در دولت سیزدهم، مطبوعات ایران.
7 - Sachs, Jeffrey D, From Millennium Development Goals to Sustainable Development Goals. Lancet 379: 2206-11, 2012.
8 ـ قانون اساسی جمهوری اسلامی ایران، تورینه جهان گستر.
9 ـ طالب، مهدی، تأمین اجتماعی، مشهد، دانشگاه امام رضا، 1381.
|
|
